Fracturas y Cirugía Reconstructiva

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¿En qué consiste el tratamiento de fracturas vertebrales?

Para el tratamiento de las fracturas de la columna torácica y lumbar existen diferentes alternativas. Depende  fundamentalmente del tipo de fractura que se ha producido, la afectación clínica que produce y de otros factores personales como la edad o factores patológicos como enfermedades coadyuvantes.

 

Existe una amplia variación de clasificaciones descriptivas sobre el tipo de fractura vertebral que se pueden producir. No hay algoritmos universalmente aceptados para decidir cuál debería ser el  tratamiento más apropiado en una fractura vertebral.

 

En general, el tratamiento a aplicar va a depender de la estabilidad o inestabilidad del tipo morfológico de fractura y de la existencia de déficit neurológico por compresión medular o de las raíces nerviosas.

 

En nuestro servicio, para el tratamiento de las fracturas vertebrales torácicas y lumbares optamos por el tratamiento quirúrgico con sistemas mínimamente invasivos como la alternativa terapéutica que implica una mejor y más rápida recuperación.

 

Como algoritmo general, en fracturas vertebrales compresivas estables en pacientes jóvenes sin osteoporosis ni osteopenia (<55 años), realizamos la reexpansión de los fragmentos hundidos del cuerpo vertebral utilizando un sistema de elevación tipo hidráulico y la estabilización con cemento óseo como soporte. En fracturas compresivas estables osteoporóticas (> 55 años), más frecuentes en mujeres, realizamos la reexpansión y cementación mediante cifoplastia con balón hinchable. En fracturas inestables es necesario realizar una fijación temporal con tornillos y barras hasta que la fractura consolida y se endurezca el hueso. Utilizamos una fijación con implantación percutánea con incisiones menores de 1 cm  en los niveles vertebrales que se requiera utilizar la fijación.

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Tipos de operación para la fractura vertebral

En el caso de pacientes jóvenes con fracturas estables utilizamos el sistema de reexpansión y cementación Spine Jack ® (Vexim).

 

Generalmente la anestesia que realizamos es sedación y anestesia local. La posición del paciente en la mesa de quirófano es en decúbito prono (boca abajo). Tras la localización de la fractura mediante rayos X, realizamos dos incisiones en la espalda muy pequeñas, de unos 5 mm. Localizamos los pedículos de la vértebra fracturada y creamos una vía de acceso transpedicular para insertar 2 implantes que reexpanden la fractura mediante un sistema similar al elevador tipo gato de un coche. Bajo control de rayos X, vamos elevando los implantes y, una vez restaurada la forma y altura inicial de la vértebra fracturada, se estabiliza mediante cemento óseo que se endurece en escasos minutos. Para acabar retiramos el instrumental y damos un punto de sutura en cada incisión.

 

En el caso de pacientes con fracturas vertebrales estables osteoporóticas  u osteopénicas utilizamos la cifoplastia con balón (Kyphon® Medtronic) y la cementación  para la restauración de la vértebra.

 

Realizamos esta intervención con anestesia local y sedación en posición de decúbito prono (boca abajo). El abordaje es similar al procedimiento anterior, mínimamente invasivo, con incisiones de 5 mm en la espalda, en el nivel afectado. En este caso, en lugar de un implante de elevación, utilizamos un balón reexpandible en el interior del cuerpo de la vértebra para restaurar el hundimiento. Todo el procedimiento se realiza bajo control de rayos X y finalizamos la reparación de la fractura dando soporte con cemento óseo. Para finalizar, cerramos las dos incisiones con un punto de sutura.

 

Estas técnicas permiten realizar toma de muestra ósea para su estudio anatomopatológico en el caso de sospecha de fracturas patológicas por tumores o enfermedades del metabolismo óseo.

 

Para fracturas inestables con riesgo de afectación neurológico comprimiendo la médula espinal o las raíces nerviosas, con gran afectación de la vértebra y de sus ligamentos, se requiere un sistema de fijación más rígido para estabilizar la fractura hasta su consolidación, siendo necesaria una fijación con tornillos y barras.

Utilizamos un sistema percutáneo (CD Horizon Longitude® Medtronic), mínimamente invasivo, con el que se reduce el daño muscular y sólo se requiere pequeñas incisiones en los niveles vertebrales que es necesario tratar para conformar un sistema estable.

 

Se realiza con anestesia general en posición de decúbito prono (boca abajo). Localizamos los niveles vertebrales que requieren fijación con tornillos y barras mediante rayos X y abordamos con pequeñas incisiones en la piel de 1 cm aproximadamente. Con visión de rayos X constante en dos planos, identificamos el lugar exacto por el cual se va a introducir en el interior del cuerpo vertebral una aguja de 1 mm a través de los pedículos de las vértebras. Éstas van a servir de guía para la introducción de los tornillos canulados.

 

Por otro lado, introducimos la barra en los tornillos también de forma percutánea a través de dos pequeñas incisiones. Mediante un sistema de distracción realizamos la reducción de la fractura y cerramos las pequeñas incisiones de la piel con 2 puntos de sutura cada una.

¿Cuánto dura una operación de fractura vertebral?

La duración de este procedimiento varía de 30 a 45 minutos por vértebra fracturada. El procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria sin necesidad de ingreso del paciente.

 

Cuando se trata del sistema percutáneo CD Horizon Longitude® Medtronic, suelen emplearse 15 minutos por cada nivel en que se requiere colocar tornillos. La cirugía más habitual exige fijación de 4 niveles cuando hay una vértebra fracturada inestable. La cirugía suele durar unos 90 minutos.

 

Generalmente, el paciente cursa alta hospitalaria a las 24-48 horas.

Recuperación de fracturas vertebrales

El alta hospitalario en los casos de reexpansión y cementación ósea, tanto del sistema Spine Jack como la Cifoplastia con Balón, es ambulatoria, se realiza en el mismo día que la cirugía.

 

Al reducir la forma inicial de la vértebra fracturada y  cementarla, dándole estabilización y soporte a la vértebra, se consigue una restauración de la anatomía, provocándose alivio inmediato del dolor.

 

No se requiere ningún corsé ni muletas, yéndose de alta por su propio pie. Prescribimos algún analgésico suave durante unos 5-7 días. Las actividades cotidianas pueden realizarse de forma inmediata progresivamente. No suele ser necesaria la rehabilitación y la reincorporación laboral y el deporte suelen producirse al mes de la cirugía.

 

Generalmente el primer control postoperatorio se realiza a los 10 días, para valorar las heridas de la cirugía que, al ser tan pequeñas, no suelen tener ninguna complicación y en ese momento pueden retirarse los puntos. La siguiente revisión suele ser al mes, realizándose una radiografía de control.

 

Posteriormente, no suelen ser necesarias más revisiones pero, individualmente, dependiendo del tipo de actividad laboral que desarrolle el paciente, sobre todo en tareas que suponen grandes manipulaciones de cargas, puede requerir alguna revisión más si es necesario potenciar la musculatura con rehabilitación física.

 

En el caso de las fracturas inestables tratadas con el sistema CD Horizon Longitude  Medtronic® también es a través de un abordaje percutáneo, pero al realizarse más niveles y ser las incisiones un poco más amplias puede requerir analgésicos intravenosos 24 horas para una mejor tolerancia del dolor. La recuperación suele ser un poco más lenta, pudiéndose realizar actividad progresiva desde el primer día postoperatorio. Tampoco es necesario la utilización de corsés. Suele requerirse toma de analgésicos durante 7 -10 días. La reincorporación a las actividades cotidianas es gradual en el transcurso del primer mes. Suele ser necesario tratamiento rehabilitador para fortalecer la musculatura de la espalda. La reincorporación laboral suele ser entre la sexta y octava semana postoperatoria, dependiendo de la actividad a desarrollar. Si implica la manipulación de grandes cargas suele ser necesario prolongar la potenciación muscular hasta la 8-12 semana.

 

La extracción de los tornillos y las barras las hacemos al año de su implantación, pues se fijan varios niveles para dar soporte estructural para que la vértebra fracturada se endurezca sin estar sometida al soporte del peso, pero una vez conseguida una completa consolidación sin edema óseo, se retira para mantener una correcta movilidad de todos los niveles vertebrales de la espalda.

Ventajas de la cirugía mínimamente invasiva en fracturas vertebrales

La ventaja fundamental de la intervención quirúrgica es aliviar el dolor lo antes posible evitando complicaciones con deformidades postraumáticas potencialmente graves.

Utilizamos el tratamiento quirúrgico con sistemas mínimamente invasivos percutáneos con los siguientes ventajas:

  • Realizamos procedimientos quirúrgicos cortos con escasos riesgos por el continuo control con rayos X y la utilización de anestesia local con sedación.

 

  • Escasa pérdida de sangre y mínimas lesiones musculares de los músculos que se encuentran por encima de las vértebras, que implica menor dolor postoperatorio y menor estancia hospitalaria.

 

  • Alta hospitalario en el mismo día de la cirugía o a las 24 – 48 horas en el caso de utilización de tornillos y barras.

 

  • Muy pequeñas cicatrices con pequeños abordajes en la piel de 0,5 mm a 1 cm. Se evitan las grandes cicatrices y lesiones de los tejidos de las cirugías abiertas.

 

  • Un tratamiento temprano permite una alivio del dolor de forma precoz reincorporándose a las actividades de la vida diaria y a una vida social normal rápidamente.

 

  • La restauración de la deformidad anatómica y de la biomecánica normal de la columna evita la cifosis postraumática que implica dolores de espalda crónicos. En el caso de fracturas osteoporóticas se previenen nuevas fracturas al restaurar la altura de la vértebra evitando la inclinación anterior progresiva de la espalda y el aumento del peso que tienen que soportar las vértebras en la parte anterior del cuerpo vertebral, que implica nuevas fracturas.

 

  • Con el tratamiento quirúrgico prevenimos la progresión del hundimiento y colapso de la vértebra, evitando compresiones neurológicas e inestabilidades del segmento vertebral afectado lo que conlleva peores resultados clínicos y mayor riesgo de complicaciones a corto plazo.

 

  • En personas mayores se mejora la capacidad vital pulmonar al corregir  la postura cifótica.

 

  • Se evitan corsés y largos períodos de encamamiento que implican una más prolongada toma de analgésicos y mayor posibilidad de  complicaciones.
Patologías de fracturas vertebrales

Las patologías que tratamos con estos sistemas mínimamente invasivos son fracturas traumáticas de la columna vertebral torácica o lumbar, así como fracturas patológicas por osteoporosis, tumores o enfermedades del metabolismo óseo.

Preoperatorio de las fracturas vertebrales

Las pruebas que deben realizarse para el diagnóstico de una fractura vertebral y para poder valorar globalmente todas las partes afectadas con el objetivo de decidir el mejor tratamiento a realizar son: las radiografías de la columna vertebral,  la tomografía axial computerizada (TAC) y la resonancia magnética (RM). En algunas ocasiones, debemos también utilizar los estudios neurofisiológicos con electroneuromiogramas si existe afectación neurológica.

 

  • Las radiografías nos proporcionan una valoración rápida sobre si existe fractura vertebral y orientación sobre su gravedad. Podemos distinguir fracturas por compresión, fracturas por traslación – rotación o fracturas por distracción.

 

 

  • La TAC sirve para identificar la afectación del hueso vertebral y los posibles desplazamientos óseos, sobre todo los que pueden invadir el canal espinal. Proporciona una definición de la afectación ósea a través de cortes milimetrados en todos los ejes y la posibilidad de una reconstrucción tridimensional.

 

  • La Resonancia Magnética define mejor la afectación del disco vertebral y de las partes blandas: ligamentos, cápsulas y músculos.

 

Es muy importante definir con la Resonancia Magnética si existe afectación de las estructuras del complejo de ligamentos posteriores de las vértebras pues su afectación indica inestabilidad del segmento vertebral, condicionando la utilización de un tipo de fijación más rígida en el tratamiento quirúrgico.

 

La Resonancia Magnética también nos proporciona información sobre el tiempo de evolución de la fractura, muy importante sobre todo en personas mayores de 55-60 años, que pueden haber tenido fracturas osteoporóticas y con la RM podemos definir si se trata de una fractura reciente (aguda) o es antigua. Cuando es reciente,  podemos observar edema dentro del hueso en una de las secuencias de la RM. También nos informa sobre afectaciones en el disco y tejidos blandos adyacentes que pudieran indicar una fractura patológica (tumores, enfermedades metabolismo óseo  …).

Postoperatorio de las fracturas vertebrales

Al cursar el alta hospitalaria, debemos tener el informe médico en el que se especifique los tipos de fracturas tratadas y el sistema utilizado.

 

En relación a la medicación postquirúrgica, utilizamos antiinflamatorios – analgésicos los primeros días según se requiera. Generalmente con un fármaco analgésico suele ser suficiente, aunque mejor complementar en el informe con dos alternos por si fuera preciso. Relajantes musculares los utilizaremos en caso de contractura lumbar.

 

La herida quirúrgica es de unos 0,5 –  1 en la parte posterior de la espalda en la región lumbar o torácica, según la fractura. Se suele dar un punto de sutura o una grapa.  Podemos realizar lavados de la herida a partir del 5º día, manteniendo ésta limpia y seca con curas con betadine o clorhexidina. No suele tenerse complicaciones de infección o aperturas de la herida debido a su  pequeño tamaño.

 

No se requiere corsé y pasados los primeros 15 días puede incrementarse la actividad física. Desde el primer día, conviene ir realizando movimientos de la columna dorsolumbar sin movimientos enérgicos: flexo-extensión, lateralizaciones y rotaciones.  Recomendamos evitar malas posturas o manipulación de cargas pesadas.

 

Si existe alguna molestia lumbar por contractura de la musculatura podemos aplicar calor local 20 minutos 3-4 veces al día y realizar ejercicios de estiramiento progresivos.

 

Si se mantiene un dolor lumbar residual, pueden complementarse los ejercicios con alguna sesión de rehabilitación física, mejor en centro especializado.

 

La conducción del coche puede realizarse de forma inmediata en los primeros 15 días. En coches bajos recomendamos utilizar un cojín los primeros días para evitar malposición postural.

 

En caso de cualquier complicación o incidencia, consulte con el servicio de urgencias del centro hospitalario donde ha sido intervenido.

Pronóstico de las fracturas vertebrales

El abordaje  y tratamiento quirúrgico de las fracturas torácicas y lumbares implica mejores resultados a medio y largo plazo evitando dolores de espalda crónicos y cirugías abiertas por complicaciones.

 

En el caso de la utilización de tornillos y barras, es necesario su extracción al año de la cirugía para mejorar la armonía y biomecánica de la movilidad de la espalda.

 

Se suele hacer control en consulta en los primeros 15 días y al mes de la cirugía, siendo necesaria la rehabilitación física en caso de abordaje de varios niveles vertebrales o si se requiere una potenciación muscular elevada para el desarrollo de sus actividades laborales o cotidianas.

Algunos datos
Operaciones
165

Cirugías

realizadas en el último año

Pacientes
800

Recuperados

al 100% sin secuelas

Afectados
2500

Personas

sufren al año de columna

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